白癜风专业医院 http://wapyyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html一、城乡居民基本医疗保险制度指的是什么？城乡居民基本医疗保险制度（简称城乡居民医保）是指整合原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一覆盖范围、统一筹资*策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理的基本医疗保险制度。新的制度建立后，原城镇居民、新农合有关*策停止执行。二、城乡居民基本医疗保险待遇保障标准是多少？城乡居民医保待遇包括门诊待遇和住院待遇，统筹基金（不含大病保险）年度支付限额为25万元。（一）住院1.所有参保人员在遵义市内定点医疗机构住院起付标准和支付比例分别为：一级及以下医疗机构起付标准元，支付比例85%；二级和县级医疗机构起付标准元，支付比例80%；三级（市属）医疗机构起付标准元，支付比例70%；三级（省属）医疗机构起付标准元，支付比例60%；2.凡符合贵州省重大疾病救治方案确定的25种病种，按照省级*策规定支付，不设起付线。（二）门诊统筹1.普通门诊统筹。参保人员在门诊统筹定点医疗机构发生的符合报销范围的门诊医疗费用，支付比例为60%,不设起付线，不分甲乙类，年度限额为60元/人/年，仅限当年使用，年终不结转下一年度。2.“高血压、糖尿病”门诊统筹。凡患有“高血压、糖尿病”且无并发症的参保居民，一个年度内，高血压患者发生的门诊药品费用，最高报销限额为元；糖尿病患者发生的门诊药品费用，最髙支付限额为元。同时患有高血压和糖尿病的年度支付限额为元。医保支付不分甲乙类、不设起付线，执行省级文件规定高血压、糖尿病门诊用药专项待遇用药目录。支付比例为：一级及以下医疗机构70%,二级医疗机构60%,三级医疗机构50%。乙类药品个人先行自付比例为10%。3.普通慢性病门诊统筹。普通慢性病分为25种。参保人员发生的*策范围内的医疗费用，分别按病种实行月限额予以支付，不设起付线、不分甲乙类及国产进口，支付比例为限额的60%。具体病种包括：高血压（有并发症）、糖尿病（有并发症）、冠心病、各类血管支架术心脏手术后“格雷”类药物抗凝治疗、各类血管支架术心脏手术后抗凝治疗、脑血管意外后遗症、帕金森病、癫痫、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病并肺心病、慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭、结核病（活动期）、慢性活动性乙型肝炎、慢性活动性丙型肝炎、肝硬化（失代偿期）、肝豆状核变性病、肾病综合征、慢性肾功能衰竭（非透析）、慢性肾小球肾炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、恶性肿瘤辅助治疗（非放疗、非化疗；非生物靶向治疗）。4.重大疾病门诊统筹。按照黔医保发[]61号文件规定，省级层面确定的25种重大疾病（0-18岁儿童先天性心脏病、0-18岁儿童白血病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病A、血友病B、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、老年性白内障、儿童先天性尿道下裂、儿童苯丙酮尿症）实行定点救治，定点救治医疗机构和定（限）额支付标准按整合前原重大疾病*策执行。5.其他类型重大疾病门诊统筹。门诊特殊重大疾病分为3类：（1）除黔医保发[]61号文件中重大疾病的恶性肿瘤类疾病病种外的各种恶性肿瘤化疗（含生物靶向药物治疗）、放疗和晚期镇痛治疗；（2）器官移植手术后服用抗排异治疗；（3）慢性血液系统疾病。参保人员发生的*策范围内的医疗费用，不设起付线、不分甲乙类，支付比例为60%；使用进口材料、药品的，个人先自付40%，其余60%纳入报销，支付比例为60%；使用限价材料的，限价标准内的费用报销60%。基金支付后个人自付费用达到大病保险起付标准以上的，纳入大病保险支付。6.门诊特殊检查。参保人员在定点医疗机构发生的门诊特殊检查费用，不分甲乙类，统筹基金支付50%。门诊特殊检查为CT、核磁共振、彩超等大型设备检查。7.门诊留观。参保人在统筹区一级及以下医疗机构发生的、不超过3日的门诊留观合规医疗费用，扣除起付标准60元/次后，统筹基金支付50%；超过3日后发生的门诊留观费用，基金不予支付。三、慢性病如何认定办理？（1）普通慢性病认定办理：年12月31日前已办理慢性病门诊的，按原*策执行；年1月1日起申办门诊普通慢性病的，限于25个普通慢性病病种并按新的申办标准执行。（2）无并发症的“高血压、糖尿病”认定办理：可以由乡镇卫生院、公立社区卫生服务中心按相关标准认定办理。（3）特殊慢性病（含有并发症的“两病”）认定办理：参保人员在遵义市内就医的，由具备特殊门诊病种诊断能力的县级（含）医院、医院认定办理；参保人员在遵义市外就医的，持就医县级（含）医院、医院有效疾病证明书、出院记录（或门诊病历）及检查、检验报告单（病理活检报告单）等相关资料到参保地医保经办机构认定办理。四、城乡居民如何就医就诊？（一）住院就医。参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用，在出院时可通过定点医疗机构“一站式”窗口一次性办理即时结算，个人只需缴纳自付部分的费用；未能即时结算的，返回参保地按规定报销。（二）普通门诊就诊。一级及以下定点医疗机构（包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心、医院、社区卫生服务站、村卫生室等）提供普通门诊就医服务。参保人员就诊发生的*策范围内普通门诊医疗费用，实行即时结算，个人只需缴纳自付部分的费用。（三）门诊特殊慢性病就诊。由具备相应条件的定点医疗机构提供就医服务。（四）“高血压、糖尿病”门诊就诊（“两病"）。1.认定为“两病”参保人员可在全市范围内定点医疗机构就医购药，费用即时结算。2.长期在外务工、异地居住的“两病”患者，应在参保地县级医保经办机构办理异地居住登记备案手续，可在就医后持备案地定点医疗机构购药发票，返回参保地任一县级医保经办机构按照规定报销。（五）省内和跨省异地就医。1.参保人员在省内异地就医无需登记备案和转诊转院，持有效就医凭证（社会保障卡、身份证、医保电子凭证等方式）就医直接结算。2.参保人员跨省异地就医的，需按规定登记备案或转诊转院。办理了异地登记备案或转诊转院的，基本医疗保险起付标准元、支付比例60%,大病保险按统筹区*策支付；未办理异地居住登记备案或转诊转院，自行跨省异地就医的，基本医疗保险起付标准元、支付比例30%,大病保险不进行分段支付，支付比例为30%。转诊转院管理办法由市卫生健康部门另行制定。3.持有效就医凭证（社会保障卡、身份证、医保电子凭证等方式）就医即时结算的，执行就医地三目录；因各种原因未即时结算的，可在统筹区内任一县级医保经办机构申办手工审核报销，执行参保地目录和遵义市医疗服务价格。五、城乡居民大病保险费用如何报销？（一）大病保险年度起付标准为元、年度最高支付限额为50万元。参保人员住院、门诊重大疾病医疗费用经过基本医疗报销后，应由个人自付的合规医疗费用（全自费、材料超标费用、床位超标费用除外）累计达到起付标准以上的，由大病保险基金进行分段支付，即：元—0（含）元以下部分，报销60%；0元—000（含）元部分，报销70%；000元以上部分，报销80%。（二）对建档立卡贫困人口执行大病保险倾斜保障*策：起付标准降低50%,分段支付比例提高5个百分点，取消最高支付限额。（三）参保人员跨省异地就医，经转诊转院或者异地居住登记备案后，按统筹区大病保险待遇标准结算；未经转诊转院或者异地居住登记备案，参保人自行跨省异地就医，大病保险支付比例为30%。六、城乡居民基本医保不予报销的范围有哪些？（一）未列入基本医疗保险“三目录”的费用；（二）未经医保经办机构批准，在非定点医药机构就医和购药的费用；（三）赴港、澳、台地区及境外发生的医疗费用；（四）自杀、自残发生的医疗费用（精神病患者除外）；（五）因斗殴、吸*等违法犯罪行为发生的医疗费用；（六）交通事故、意外事故、医疗事故等明确由第三方负责的医疗费用；（七）各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定等发生的医疗费用；（八）应当由公共卫生负担的费用；（九）应当由工伤保险基金支付的费用；（十）在市外参加城乡居民医保并享受相关待遇的；
（十一）按有关规定不予支付的其他情形。
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来源：业务股陈玉/编辑：陈红来/审核：王学红
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